《医疗保障基金使用监督管理条例》5月1日起正式施行

个人、机构骗保 将处2-5倍罚款

来源:沈阳网 2021-04-08 04:45

张永

齐树新

在沈阳市第四人民医院,工作人员在办理医保业务。

  《医疗保障基金使用监督管理条例》将于5月1日起正式施行。4月7日,本报与市政务公开办联办的《民生连线》栏目邀请沈阳市医保局有关人士做客沈阳日报社5G直播间,就相关内容进行详细解读,并在现场通过热线电话回答了市民提出的问题。

  本期嘉宾

  沈阳市医疗保障局基金监管处副处长张永

  沈阳市医疗保障局基金监管处一级主任科员齐树新

  新闻背景

  我国医疗保障领域第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)近日全文发布。《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本条例执行。

  关于参保人员的相关规定

  需承担哪些义务?

  ★参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。

  ★参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。

  ★参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受。

  ★参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

  可享受哪些权利?

  ★参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

  ★参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务,对医疗保障基金的使用提出改进建议。

  ★任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

  违法将会受到哪些处罚?

  个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:

  ★将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

  ★重复享受医疗保障待遇;

  ★利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

  个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

  关于医药机构的相关规定

  需承担哪些义务?

  ★医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。

  ★定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

  违法将会受到哪些处罚?

  A.定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

  ★分解住院、挂床住院;

  ★违法诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

  ★重复收费、超标准收费、分解项目收费;

  ★串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

  ★为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

  ★将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

  ★造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

  B.定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:

  ★诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

  ★伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关材料;

  ★虚构医药服务项目;

  ★其他骗取医疗保障基金支出的行为。沈阳日报、沈报全媒体

  记者徐佳婷/文高级记者张文魁/摄

  典型案例

  参保人骗保退款并追责

  参保人张某2019年6月19日在沈北新区某麻将社与王某产生矛盾,发生肢体冲突,致使张某左胫骨骨折。张某于6月21日与王某和解,获得一次性赔偿人民币90000元,包括医疗费、误工费、后续治疗费、营养补助费等所有涉及的费用。6月21日,张某就诊于沈阳市骨科医院,医生询问如何致伤,他自述于家中不慎摔伤,用医保卡办理了住院手续入院治疗,共住院17天,出院时结算总治疗费用50912.30元,其中医保统筹支付了21109.04元。

  因张某隐瞒致伤原因用医保卡办理住院手续并进行后续治疗,致使医保基金损失共计21109.04元。医保行政部门依据相关法规,责令张某退回骗取医保基金21109.04元,并于2020年7月3日将本案移送公安机关追究张某刑事责任。

  连线实录

  问:发现骗保行为怎么举报?

  答:可以通过来访、电话、电子邮箱、信件等形式举报。为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度,切实保证医疗保障基金安全,沈阳市医疗保障局、沈阳市财政局联合出台了《沈阳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法(试行)》,于2019年4月1日起实施,对欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励。举报情况经查证属实的,按照涉案金额、奖励等级等因素综合考虑将给予一定的奖励金额,奖励金额最高可达10万元。

  问:父亲腿脚不便,我可以持他的医保凭证帮他购药吗?

  答:可以。购药时,您可以向医院或药店提供您父亲的医保凭证、自己及您父亲的身份证明,并主动出示接受检验。

编辑:xw10
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