警惕保险合同免责条款

保险等待期条款要明确说明

来源:沈阳网 2021-03-15 04:21

  保险合同中的等待期条款是特别约定,是格式条款,保险人应尽到提示和明确说明义务。3月12日,记者从市法院获悉一案例,就学生、幼儿安康保险中等待期的免责条款,因保险公司未向学生家长明确说明,法院判保险公司要做合理赔付。

  案件

  回顾

  孩子突然病了

  保险等待期起争执

  2018年9月,沈阳某小学为该校178名学生在沈阳某保险公司处投保“学生、幼儿安康保险”,保险期间自2018年9月1日零时起至2019年8月31日24时止,按照“附加学生、幼儿住院医疗保险条款”,住院费用补偿每人保险金额5万元,等待期90日。

  2018年12月5日,李某因发热去中国医科大学附属盛京医院就医,经门诊诊断为“急性早幼料细胞白血病”,住院治疗共支付医疗费用总额为5万余元。李某家人认为,李某是在保险期间生病入院治疗,保险公司应履行保险合同,承担保险责任。

  保险公司称,李某提供的2018年12月5日住院病历显示,被保险人已发现血热异常12天,故被保险人已于2018年11月24日前被诊断为疾病,根据保险条款中的特别约定,该份保险的等待期为90天,所以,被保险人的发病在等待期内,故不应予以赔付。

  李某家长认为,保险公司虽将学生、幼儿安康保险特别约定保险条款记载在保险单上,但只将承保确认书及学生、幼儿意外伤害保险保险单交给学校,并未交给被保险人及投保人本人。他们并不知道有免责一说。况且2018年12月5日李某病情才确诊,他们并没有隐瞒病情,也过了保险的等待期。双方协商不成,李某将保险公司告到法院。

  法院

  判决

  未向家长明确说明保险公司要赔付

  法院认为,李某在保险公司投保学生、幼儿安康保险,该人身保险合同不违反法律规范,合法有效。李某履行了交纳保险费的义务,该保险合同正式生效,保险期间为2018年9月1日零时起至2019年8月31日24时止。

  保险公司辩称,李某发病在保险等待期内,不应予以赔付。但保险公司依据的有关条款属于格式条款,在李某投保过程中,保险公司未向李某的法定代理人予以说明并提请注意;有关保险中住院费用补偿的等待期90日的特别约定,保险公司虽然记载在李某的保险单上,但该保险单在被保险人交付保险费时并未交付给李某的法定代理人,并未起到提请被保险人注意的作用;另外在投保健康保险时,设定观察期条款是防止被保险人为了获取保险金而带病投保的行为,综合本案的实际情况,李某投保的学生、幼儿意外伤害保险的生效时间为2018年9月1日,李某在2018年11月23日因发热去医院检查,门诊诊断为发热,并未予明确诊断,于2018年12月5日住院治疗,被确诊,提示该疾病属于“急性”,可见被保险人并未明知带病投保,保险公司理应赔付。

  根据保险合同规定给付比例80%,保险公司应赔付李某4万余元。法院支持了李某的诉讼请求。

  法/官/说/法

  责任免责应明确说明

  市法院少年及家事案件审判庭副庭长王洋说,等待期又称观察期,是指合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿,这段时期称为等待期。一般情况下,保险的等待期为90天至180天,只适用于第一个保险年度,对于可续保单来说,续保年度一般不再有等待期。等待期是为了防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得赔偿的行为。

  司法实践中,保险人对等待期这样的特别约定应尽到提示和明确说明义务,亦应考虑保险公司设立等待期条款的目的。

  法律规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。

  沈阳日报、沈报全媒体记者周贤忠通讯员王洋、张慧、曹佳袁野绘

编辑:xw10
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